I. IDENTITAS
Nama bayi : By. Ny. Y
Usia : 1 jam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 18 November 2010
Pukul : 13.30 WIB
Berat Badan Lahir/ PB : 1500 gram/ 40 cm
APGAR : 5 / 6
MR : 00.72.73.42 / 15
Alamat : JL. Karang Putih Indarung, Lubuk Kilangan Padang
Tanggal pengkajian/ pukul : 18 November 2010/ 14.30 WIB
Keluhan : merintih sejak lahir dan akral teraba dingin
Diagnose Medis : sindrom gawat nafas sedang + hipotermi ringan
Identitas Penanggung Jawab
Nama Ibu : Tn. T
Umur ibu : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SI
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Karang Putih Indarung, Lubuk Kilangan Padang
II. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Pada jalan nafas tidak terdapat sumbatan,tidak terdapat secret atau benda asing maupun tumor
b. Breathing
- Pernafasan :84 x/i
- Pasien tampak megap-megap, merintih
- Pasien tampak sesak nafas
c. Cickulation:
- Nadi halus 168x/ menit
- Suhu 35,10C
- Sianosis –
d. Disability:
- Keadaan umum pasien buruk
1. Diagnose keperawatan
By Ny.H Gangguan Pola Nafas + Hipotermi
Ds: Bayi kiriman Bidan Rosda Marta tanggal 18 november 2010 pukul 14.30 wib, petugas yang mengirim mengatakan ibu G1PoAoH1 usia kehamilan 29-30 minggu bayi lahir spontan pervaginam pukul 13.30 wib presentasi belakang kepala, ketuban pecah spontan warna jernih BB: 1500 gram, PB: 40 cm, A/S: 5/6, bayi merintih sejak lahir dan akral teraba dingin, telah di pasang O2 sejak lahir, bayi belum di beri ASI, BAK dan Mekonium belum keluar dan injeksi Vitamin K telah diberikan, ibu masih dirawat di rumah bidan.
Do:
· TTV: Pernafasan : 84x/i
Nadi : Halus 168x/i
Suhu : 35,1ºC
- Bayi tampak lemah
- Bayi tampak merintih
- Bayi terpasang O2
- Tidak terdapat siaosis
- Akral teraba dingin
2. Intervensi
- Terapi O2 dilanjukan sesuai order dokter melalui binasal sebanyak 1 liter per menit
- Hangatkan tubuh bayi di bawah radiant warner dengan panas 9 digit
- Observasi TTV
- Lakukan pemeriksaan foto rontgent pada thorack
3. Implementasi
· Memberikan Terapi O2 dilanjutkan sesuai order dokter melalui binasal sebanyak 1liter per menit
· Menghangatkan tubuh bayi di bawah radiant warner dengan panas 9 digit
· Mengobservasi TTV
· Melakukan pemeriksaan foto rontgent pada thorack
4. Evaluasi
S: -
O: - Bayi tampak masih termegap-megap,
- Terpasang O2 melalui nasal sebanyak 1 liter per menit
- Bayi telah dipanaskan pada radiant warner dengan panas 9 digit dihangatkan
- Pukul 15.30 WIB
TTV
N : halus 168x/i S: 36,50C P: 84x/i
- Tidak tampak sianosis
- Hasil pemeriksaan foto rontgen Tidak terdapat cairan pada paru bayi
A: Masalah gangguan nafas belum teratasi bayi masih termegap megap+ hipotermi untuk sementara teratasi uhu bayi 36,5ºC
P: Intervensi dilanjutkan
1. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat kesehatan dahulu/ persalinan
- Bayi lahir spontan tanggal 18 November 2010 pukul 13.30 WIB
- Kehamilan premature dengan usia kehamilan 29-30 Minggu
- Tempat bersalin di BPS
- Ditolong oleh bidan
- BB/PB lahir : 1500 gram/40 cm
- Jenis kelamin : laki laki
- A/S : 5/6
- Anus + pemeriksaan dengan termometer, Kelainan fisik tidak ada
2. Riwayat kesehatan keluarga
- Ibu dan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit sistemik
- Nutrisi ibu selama kehamilan cukup
- Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan selain yang di beri bidan tablet fe + multivitamin
3. Riwayat kesehatan sekarang
- TTV
N : halus 168x/i S: 35,10C P: 84x/i
- Keadaan umum buruk
- Tidak terdapat sianosis
- Nafas sesak
- Tidak terdapat sumbatan dijalan nafas
- Pasien tampak megap-megap merintih
- Pasien hipotermi ringan
4. Pengkajian fisik
1. Keadaan Umum Buruk
2. TTV
N : halus, cepat 168x/ i S: 35,10C P: 84x/i
3. BB/PB : 1500 gram/40cm
4. Pemeriksaan fisik
- Kepala
· Ubun-ubun : datar berdenyut
· Tidak ada chepal hematoma dan adayan caput succedaneum
- Muka : tidak ada oedema, sianosis –
- Mata
· Kelopak mata : tidak ada oedema
· Sclera : tidak ikterik
· Konjungtiva : tidak anemis
· Tidak ada tanda-tanda infeksi pada mata
- Hidung
· Hidung bentuk simetris, terpasang O2 binasal,
· Ada lubang hidung
· Pernafasan secara cuping hidung
- Mulut
· Tidak ada terdapat labio skizis dan labio palatoskizis
· Tidak terlihat sianosis sirkumonal
- Telinga
· Simetris kiri dan kanan
· Ada lubang telinga dan bersih,tidak terdapat serumen dan terdapat rambut lanugo
- Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid dan limfe
- Dada
· Simetris kiri dan kanan
· Rongga dada membesar
· Terdapat tarikan rongga dada dan dinding epigastrium yang jelas saat pasien bernafas
- Abdomen :
· Tidak ada kelainan pada abdomen
· Bentuk abdomen datar dan lemas, tali pusat belum lepas, tidak terdapat kemerahan, tidak terdapat pengeluaran nanah, perut diraba lunak, tidak ada pembengkakan hepar.
- Ekstremitas
· Atas : pergerakan lemah, anggota gerak lengkap, tidak ada sianosis dan teraba dingin
· Bawah : pergerakan lemah, anggota gerak lengkap, tidak terdapat sianosis, teraba dingin
- Genetalia
· Lubang penis terdapat di gland penis,
· kedua testis dapat teraba pada scrorum.
- Anus
· Anus (+), melalu pemeriksaan colok anus dengan termometer
- Kulit
· Warna kulit pucat,merah muda pada telinga, mulut, telapak tangan dan kaki, sianosis (-), tidak terdapat tanda lahir, Skin Rush (-), Ikterik (-)
5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratotium : belum dilakukan
Rongent thorack : tidak terdapat cairan pada paru-paru bayi
6. Diagnose keperawatan
Bayi dengan gangguan pola nafas berhubungan dengan kurang terbentuknya zat surfaktan pada paru bayi karena kehamilan premature
Resiko tinggi hipotermi karena kurang terbentuknya lapisan lemak dalam tubuh
Ds : Bayi lahir dengan usia kehamilan 29-30 minggu dengan apgar skore 5/6
Do: RR 84 x/menit
Bayi tampak termegap-megap
Retraksi dinding dada (+)
Retraksi dinding efigastrium (+)
Retraksi dinding dada (+)
Retraksi dinding efigastrium (+)
Bayi tampak lemah
Suhu : 35,1ºC
Akral terba dingin
7. Intervensi
- Jaga kehangatan bayi,pindahkan kedalam incubator dengan suhu 36ºC
- Lanjutkan terapi O2 Binasal menjadi 2 liter/ menit
- Kolaborasi dengan dokter pemberian obat-obatan pada bayi
- Pindahkan bayi ke ruangan Perinatologi IRNA D Anak
- Minta keluarga membawa ASI ibu ke RS
8. Implementasi
- Menjaga kehangatan bayi,pindahkan kedalam incubator dengan suhu 36ºC
- Melanjutkan terapi O2 Binasal menjadi 2 liter/ menit
- Melakukan Kolaborasi dengan dokter pemberian obat-obatan pada bayi
- Memindahkan bayi ke Ruangan Perinatologi IRNA D Anak
- Meminta keluarga membawa ASI ibu ke RS
9. Evaluasi
- Bayi telah di pindakan ke incubator berjalan dengan suhu 36ºC
- Bayi akan di pasang infuse dextrose 10 % di ruangan perinatologi
- Bayi telah di pindahkan ke ruangan Perinatologi dengan segera untuk mendaptkan penagannan lebih lanjut
- Keluarga bersedia membawa ASI ibu dan telah pergi menjemput ASI ibu untuk dibawa ke Rumah Sakit
